실습신청서

1. 인적사항

이름		생년월일	년 월 일		사진
연락처	집) 핸드폰)	E-mail
주소
소속	대학교 학과 학년		실습지도교수
실습기간	년 제 학기

2. 사회복지실습경력

기관명	기간	주요실습내용

3. 자원봉사경력

기관명	기간	활동내용

4. 이수한 전공과목

1) 인간행동과 사회환경 (  )     2) 사회복지실천론  (   )            3) 사회복지실천기술론  (   )

4) 사회복지정책론 (   )         5) 사회복지법제론  (   )            6) 사회복지조사론  (   )

7) 사회복지행정론 (  )          8) 지역사회복지론 (   )             9)  사회복지개론 (   )

10) 사회복지현장실습  (   )     11) 프로그램 개발과 평가 (  )      12) 사회문제론 (   )

13) 사회복지윤리와 철학 (  )    14) 사회복지발달사  (   )          15) 장애인 복지론 (   )

16) 여성복지론     (   )        17) 아동 및 청소년 복지론 (   )    18) 가족복지론 (  )

19) 노인복지론 (  )             20) 정신보건사회복지론 (   )       21) 의료사회복지론 (   )

22) 자원봉사론 (   )            23) 사회보장론 (   )               24) 사회복지지도감독록(   )

25) 기타:

5. 사회복지를 전공하게 된 동기

6. 본 기관을 실습지로 선정한 이유

7. 자신의 강점과 약점

8. 실습의 목표(습득하고 싶은 기술, 원하는 경험 등을 구체적으로 기입)

9. 졸업 후 계획

상기인은 송산노인종합복지관에서의 실습을 신청하고자 합니다.

2019년      월      일    신청인                  (인)

개인정보 수집 및 이용·제공에 대한 동의서

송산노인종합복지관은 사회복지현장 실습생 모집 및 선발 관련하여 개인정보보호법 제 15조 및 제22조에 의거하여 귀하의 개인정보 수입·이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 해당내용에 동의 후 서명해 주시기 바랍니다.

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✓ 이용목적

- 사회복지현장실습 실습생 모집 및 선발 관련 전반적인 업무 진행

- 사회복지현장실습 계획 및 평가

- 사회복지현장실습 실습확인서 발급

◎ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 경우 실습 미확정자는 선발전형 이후 파기, 실습 확정자의 경우 실습 이수 후 5년 보관 후 즉시 파기됩니다.

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2019년      월        일

동의자                 (인 또는 서명)

송산노인종합복지관 귀하