<붙임 1>

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (생년월일)	수공기간 (○년 ○월)	공 적 개 요 (50자 이내)

<붙임 2>

공    적    조    서

⑴ 성 명
⑵ 생 년 월 일		⑶ 군번 (군인의 경우)
⑷ 본 적 (국적)
⑸ 주 소
⑹ 직 업	⑺ 소 속
⑻ 직 위	⑼ 등급(직급·계급)	⑽ 근무기간 (수공기간)
									년		개월
⑾ 공적요지 (50자내외)	⑾ 공적분야코드			-
⒀ 추천훈격		⒁추천순위
조 사 자
⒂ 소 속		⒃ 직 위
⒄ 직 급		⒅ 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 불기2565(2021)년 월 일 추천기관 (직인) 직위 성명 (인)

주요학력 및 경력
(19) 연 월	(20) 이 력	(21) 연 월		(22) 이 력
과거 포상기록 ( 훈장, 포장, 표창별로 기록 )
(22) 연 월 일	(24) 내 용		(25) 연 월 일	(26) 내 용
(27) 공적사항

(27) 공적사항

<붙임 3>

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성    명 :

◦ 생년월일 :

◦ 성    별 :

◦ 가족사항 :

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

추천관은 위와 같이 확인합니다.

불기2565(2021)년      월        일

확인자 소속:                       직급:          성명:              (인)

<붙임 4>

개인정보 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소 속		직 위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 포상 후보자에 대한 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

상기 본인은 포상관련 민원이 야기되거나 포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

불기2565(2021)년      월        일

성명                 (서명)